Esse é o título de um livro muito interessante sobre falhas catastróficas em organizações. Escrito por Robert Mittelstaedt, um influente pensador norte-americano sobre administração de empresas, reitor emérito da WP Carey School of Business.

No livro, Mittelstaedt usa exemplos de grandes corporações, como o da Enron, do acidente com a plataforma de petróleo da Exxon, no Golfo do México, e do ônibus espacial Colúmbia, que explodiu poucos segundos após o lançamento.

Na saúde, estima-se que ocorra um erro fatal a cada 11 minutos, segundo publicação do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), com a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Em 2018, foram estimadas cerca de 55 mil mortes por ano relacionadas a eventos adversos associados à prestação do cuidado; desses, mais de 87%, ou seja, 48 mil, seriam evitáveis.

Enquanto as falhas fatais de Mittelstaedt destroem as organizações e, em alguns casos, também com fatalidades, na saúde vivemos uma epidemia de mortes associadas a erros. E não se trata de um problema brasileiro. Estudo de 2016 da Universidade Johns Hoplkins, dos EUA, publicado no BMJ, uma das principais publicações científicas do mundo sobre saúde, estima em 250 mil o número de mortes associadas a falhas na prestação do cuidado, tornando-se a terceira principal causa de morte nos EUA.

Mas por que erros acontecem? Estudiosos têm perspectivas distintas ao lidar com falhas, mas todos convergem para pontos centrais similares ao se pensar em contramedidas.

Amy Edmondson, professora da Universidade de Harvard e especialista em segurança psicológica, divide os erros em três tipos: evitáveis em processos previsíveis, inevitáveis em processos complexos/incertos ou erros de experimentação.

Os “erros evitáveis em operações previsíveis” envolvem um desvio involuntário de uma especificação. Eles ocorrem, por exemplo, por falta de capacidade de pessoas não qualificadas ou sem o devido treinamento, por processos inadequados ou por tarefas acima da capacidade funcional de quem as executa. Falhas assim são tratadas com ações de melhorias e/ou redesenhos de processos.

Já os “erros inevitáveis em processos complexos/incertos” envolvem trabalhos formados por muitos elementos. Por exemplo, uma cirurgia de emergência em um diabético com exames mal controlados ou em uso de anticoagulante. Assim, pode provocar algum tipo de interação inédita e uma falha imprevisível.

Esse tipo de erro está relacionado à falta de clareza sobre os eventos futuros, nos quais decisões aparentemente sensatas produzem resultados indesejados – como no caso do uso de respiradores mecânicos no início da pandemia de Covid-19, ajustado em seguida para um tratamento menos invasivo, evitando lesões pulmonares irreversíveis.

Ambientes complexos, onde ocorre esse tipo de falha, precisam constantemente de acompanhamentos e realinhamentos de rotas. São os grandes desafios dos sistemas hospitalares. Porém, muito pode ser feito para reduzir a exposição a esse tipo de falha.

Por exemplo, trabalhar para a redução dos “erros evitáveis em operações previsíveis”. Isso, por si só, já limita a incidência de “erros inevitáveis em processos complexos/incertos”. É que sem isso, em pouco tempo, a interação entre falhas evitáveis induz a ocorrência de erros complexos, imprevisíveis e incontroláveis.

Por fim, há o terceiro tipo de falha, ou seja, os “erros de experimentação”, que estão relacionados aos processos de aprendizagem. Eles ocorrem, por exemplo, em testes para avaliar a validade de uma hipótese ou em experimentos inovadores que produzem também efeitos indesejados. Atualmente, há uma grande regulamentação no sistema de saúde para tratar de experimentos de novas drogas e procedimentos; mesmo assim, efeitos inesperados são frequentes.

Talvez a mais impactante droga da oncologia moderna, responsável por mudar o curso natural do câncer de mama, o tamoxifeno iniciou sua trajetória de estudos como anticoncepcional em animais de laboratório. Ao ser testado em humanos, o efeito foi o contrário, gerando um aumento de fertilidade, e a droga foi quase abandonada ainda nos anos 60.

Arthur Walpole resolveu testar o potencial antiestrogênico em casos de câncer de mama em animais e, anos depois, com estudos de outro pesquisador, V. Craig Jordan, o tamoxifeno foi aprovado para o tratamento do câncer metastático de mama em 1978. Hoje é usada até mesmo para prevenção do câncer de mama.

Mittelstaedt enxerga erros sob uma perspectiva temporal: não há um único evento que leve à catástrofe, uma única falha fatal, mas uma sequência crescente de erros, falhas sequenciais, que levam ao erro fatal. Essas falhas se relacionam com três problemas típicos das organizações de saúde:

Falta de comunicação: a omissão de informações críticas, mesmo que de forma involuntária, acaba induzindo ao erro, especialmente a omissão em informar sobre medicamentos de alto risco, como insulina, anticoagulantes, opioides ou cloreto de potássio.

O excesso de informação também induz ao mesmo tipo de problema, por exemplo, a fadiga de alarmes dentro de UTIs: as pessoas podem, por fim, ignorar, mudar os ajustes ou simplesmente silenciar alarmes insistentes dentro de unidades de cuidado.

Decisões apressadas ou enviesadas: há na medicina moderna um caso catastrófico exemplificando o problema do viés cultural e a pressa em decidir. Há estudos demonstrando o maior índice de apendicite perfurada e suas complicações em jovens negros quando comparados a jovens brancos. Profissionais atendendo jovens negros demoram mais para solicitar exames ou procedimentos mais invasivos, tratando apenas como uma dor abdominal comum.

Ainda assim, esses jovens recebem menos analgésicos que jovens brancos em geral. É um viés cultural do prestador de serviço que impacta de forma relevante e desigual o desfecho do cuidado, com 33% mais chance de apendicite perfurada em jovens e crianças negras do que brancas e as complicações tardias associadas a esse tratamento desigual.

Cultura da complacência e da subestimação de pequenos problemas: tolerar pequenos erros ou subestimá-los pode também ser catastrófico. Incidentes isolados ou quase erros de pequeno impacto podem, na verdade, “cascatear” e levar eventos catastróficos.

São inúmeros os relatos de eventos pós-operatórios, como dor discreta ou febre baixa, que são, inicialmente, considerados de baixo impacto, mas que se desdobram em quadros graves de sepse e morte.

Tanto Edmondson quanto Mittelstaedt entendem que o remédio para a maioria desses problemas está na capacidade de se comunicar melhor e tratar abertamente de problemas, usando técnicas estruturadas para análise e gestão dos riscos. Mais que isso, os dois consideram que líderes que se comportam de forma humilde, reconhecendo suas próprias limitações e vieses culturais e conseguem administrar melhor os problemas de segurança, equidade e riscos em operações sob suas responsabilidades.

Organizações que lidam bem com erros estão mais atentas a essas falhas na operação. Tornar os erros e riscos visíveis aumenta a chance de reconhecimento e prevenção precoce. É necessário aceitar que cometer falhas é da natureza humana. E que há tipos diferentes de erros e métodos possíveis de mitigá-los. No entanto, isso demanda uma postura proativa da liderança.

Exige que o líder fale abertamente sobre falhas, sobre condições de vulnerabilidade e iniquidade, e estude suas causas dentro de um ambiente psicologicamente seguro para que todos possam falar sobre isso. A segurança psicológica é a forma mais consistente de tornar o ambiente de trabalho mais seguro para profissionais e pacientes.

Para que o próximo erro fatal não aconteça, é preciso falar aberta e humildemente sobre a última falha. E ter em mente o pensamento do Dr. W. E. Deming, estatístico e pioneiro da melhoria contínua da qualidade: 94% dos erros são provocados pelo sistema e não pelos indivíduos. Uma pessoa boa será sempre derrotada por um sistema ruim.